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["附件1"]
["2024年度如东县定点医疗机构综合考核评分标准（有住院服务）"]
["机构名称：                                                         得分："]
["序号","评估项目",null,null,"主要内容","评估标准","考核方式","考评部门","得分"]
["一、医保政策执行（共2项，8分）"]
[1,"医保政策执行\n（8分）","执行医保目录和支付标准（3分）",null,"严格执行并及时更新基本医疗保险和生育保险药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录，提高医保目录内药品在医院药品目录库中的品种数占比","1.按月及时更新药品、诊疗服务项目、医疗服务设施目录数据库的，得1分；\n2.严格执行国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的，得1分；\n3.医保目录内药品占医院药品供应目录的品种数占比，三级医疗机构≥80%的，二级医疗机构≥90%的，一级及以下医疗机构≥95%的，得1分。","查阅相关记录和文件资料","中心定点机构管理科"]
[]
[2,null,"执行医疗服务价格政策（5分）",null,"严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策，落实协议相关要求","1.未落实床位管理规定，定点医疗机构存在超编开放床位情形，公立医疗机构存在未经价格核定擅自开放或调整床位等情形的，扣5分；定点医疗机构存在床位不规范收费，公立医疗机构存在特需床位数超登记总床位数10%等其他违规行为的，每次扣1分；\n2.及时维护药品、耗材、医疗服务项目价格信息并公示，未按要求落实的，扣1分；\n3.未按规定提供费用清单的，扣1分；\n4.收到价格方面的投诉、信访且经查实的，每次扣1分；\n5.医疗服务项目未按规定履行备案告知程序的或有其他落实医药价格政策不到位情形的，每次扣1分。",null,"局医药价格和招标采购科"]
[]
["二、医保改革政策落地（共3项，32分）"]
[3,"医保改革政策落地（32分）","协同推进药品耗材招采使用改革落地\n（15分）",null,"按照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）执行","二级及以上公立医疗机构，按照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》评价后折算。","省阳光采购平台数据、省局下发数据和医保信息系统统计数据","局医药价格和招标采购科"]
[{"$nulls":5},"一级及以下公立医疗机构，参照《江苏省医保定点公立医疗机构药品（医用耗材）招采专项评价办法（试行）》部分指标进行评价打分，具体如下：\n1.议价采购情况（2分）。议价采购药品耗材品种数占比（计算公式：在省平台议价成功并实际采购的药品耗材品种数占本单位平台采购药品耗材品种总数的比例）。\n（1）议价药品品种数占比≥10%，不扣分；5%≤议价药品品种数占比<10%，扣0.5分；议价药品品种数占比<5%的，扣1分。\n（2）议价耗材品种数占比≥10%，不扣分；5%≤议价耗材品种数占比<10%，扣0.5分；议价耗材品种数占比<5%的，扣1分。\n2.预警品种采购情况（3分）\n（1）采购红色预警药品金额<10万元的，不扣分；10万元≤红色预警药品采购金额<20万元的，扣1分；红色预警药品采购金额≥20万元的，扣1.5分。（2）采购红色预警耗材金额<10万元的，不扣分；10万元≤红色预警耗材采购金额<20万元的，扣1分；红色预警耗材采购金额≥20万元的，扣1.5分。\n3.带量采购约定采购量完成情况（10分） \n（1）药品未完成金额占比（未完成金额占比=∑（未完成任务的中选产品协议采购金额-该中选产品实际采购金额）/本院所有参与带量采购药品协议采购金额×100%）。未完成金额占比=0，不扣分；0%〈未完成金额占比≤10%的，扣1分；未完成金额占比>10%的，扣2.5分。\n（2）耗材未完成金额占比（未完成金额占比=∑（未完成任务的中选产品协议采购金额-该中选产品实际采购金额）/本院所有参与带量采购耗材协议采购金额×100%）。未完成金额占比=0，不扣分；0%<未完成金额占比≤10%的，扣1分；未完成金额占比>10%的，扣2.5分。\n（3）药品未完成品种数占比（未完成品种数占比=未完成任务的药品品种数/本院所有参与带量采购药品品种数×100%）。未完成品种数占比=0，不扣分；0%<未完成品种数占比≤10%的，扣1分；未完成品种数占比>10%的，扣2.5分。\n（4）耗材未完成品种数占比（未完成品种数占比=未完成任务的耗材品种数/本院所有参与带量采购耗材品种数×100%）。未完成品种数占比=0，不扣分；0%<未完成品种数占比≤10%的，扣1分；未完成品种数占比>10%的，扣2.5分。"]
[4,"医保改革政策落地（32分）","协同推进医保支付方式改革落地（15分）",null,"《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》","适用于《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》的定点医疗机构，按此办法进行打分折算。",null,"局医药服务管理科\n中心定点机构管理科\n中心基金结算科"]
[{"$nulls":5},"不适用于《定点医疗机构DRG/DIP支付方式改革绩效评价办法（试行）》的定点医疗机构，按以下方法打分后折算：\n1.费用自费率（年度参保患者住院期间总自费医疗费用占住院总费用的比重）。参保患者住院期间总自费率（不含自费补充保险）控制在8%以内的，得5分，每超过1%的，扣1分，扣完为止（不足1%的按1%计算，如1.2%按2%计算）；\n2.参保患者均次住院费用增幅。年度医疗机构参保患者住院次均费用（剔除国谈药费用）同比下降5%及以上的，得5分，持平（±5%）的，得3分，上升5%及以上的，不得分；\n3.人次人头比增幅。年度人次人头比同比增幅在-3%及以下的，得2分，增幅在-3%～0%的，得1分，增幅在0%～3%的，得0.5分，增幅在3%及以上的，不得分；\n4.住院人次增幅。年度医疗机构住院人次同比增幅在5%及以内的，得2分，增幅在5%～10%的，得1分，增幅在10%及以上的，不得分；\n5.门诊医保总费用增幅。年度医疗机构门诊医保总费用同比增幅在5%及以下的，得1分，增幅在5%～10%的，得0.5分，增幅10%及以上的，不得分。","医保信息系统统计","中心基金结算科"]
[5,null,"协同推进国家医保谈判药管理改革落地（2分）",null,"根据临床用药需求及时配备国家医保谈判药品，提升谈判药品可及性","1.谈判药品品种配备率高于或等于本机构上一年度的，得1分；\n2.新版药品目录公布后1个月内召开国谈药进院专题药事委员会会议的，得1分。","医保信息系统统计","局医药服务管理科\n中心定点机构管理科"]
["三、医保基金管理使用（共3项，19分）"]
[6,"医保基金管理使用（19分）","规范使用医保基金（15分）",null,"贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，规范履行协议规定，严格执行基金监督管理要求，完善医保基金使用管理制度，落实自我管理主体责任","严格规范使用医保基金，存在违法违规使用医保基金行为的，按下列情形分别扣分，扣完为止：\n1.被医保部门责令改正不到位的，一次扣1分；\n2.为非定点医疗机构或处于中止服务期间的医疗机构提供医保结算的，一次扣2分;\n3.被责令退回医保基金损失金额并处损失金额1-2倍罚款的，一次扣3分；\n4.被责令退回骗取的医保基金并处骗取金额2-5倍罚款的，一次扣5分；\n5.开展专项整治自查自纠后仍然发生相应违法违规使用医保基金行为的，1次扣5分；\n6.智能监管系统发现违法违规使用医保基金行为，经指出后不予整改的，1次扣5分；\n7.涉及到违法违规使用医保基金被投诉举报并查实的，一次扣5分；\n8.违法违规使用医保基金被医保部门暂停医保服务的，一次扣10分；\n9.拒不改正或造成严重后果的，不得分；\n10.未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的，不得分。","查阅相关记录和文件资料","局基金监督科\n中心稽核一科、二科"]
[7,null,"强化服务协议重要约定管理（2分）",null,"及时与医保经办机构签订医疗服务协议，按协议约定条款履行相关义务","及时签订并规范履行医疗保障服务协议重要约定的，得2分。有下列违规情形，每查实一项不得分：\n1.医保协议有效期内发现问题未按要求整改或整改不到位的；\n2.拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；\n3.被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；\n4.法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的。",null,"中心定点机构管理科"]
[8,null,"严格管理医保基金\n（2分）",null,"全面落实《江苏省医疗保障局关于规范医疗 保障基金总额管理的实施意见（试行）》，协同推进总额预算编制、协商谈判、预算执行和结算清账","1.配合医保部门做好相关工作的，包括但不限于总额管理过程中的预算编制（含药品耗材单列预算）集体协商、预算执行、年度清算等工作，得1分；\n2.及时完成自身承担的医疗费用账务处理，无新增“应收医保款”挂账的，得1分。",null,"局财务管理科\n中心基金结算科"]
[]
["四、医保标准化信息化建设（共2项，19分）"]
[9,"医保标准化信息化建设（19分）","医保信息业务编码应用（2分）",null,"严格执行并及时动态维护国家医保信息业务编码标准","1.严格执行国家医保信息业务编码标准，实现院内管理系统基础库全覆盖应用的，得1分；\n2.按要求及时准确动态维护医院医保信息业务编码，与定点医疗机构相关的业务编码非标率小于等于0.5%的得1分、大于0.5%小于等于0.8%得0.5分、大于0.8%小于等于1%得0.25分。","医保信息系统统计","中心定点机构管理科\n中心信息科"]
[10,null,"医保信息化应用落地（17分）",null,"严格按照医保信息平台标准规范做好院内信息系统与医保信息平台对接，深化拓展医保信息化应用，实现医保码、移动支付、电子处方、电子结算凭证、药品追溯等功能应用","1.三级及日均结算量1000笔以上的医疗机构，实现医保码14个场景全流程应用的，得2分（其他医疗机构均得分）；第四季度，任一月缺少1个院内需要身份核验的场景不支持使用医保码，扣0.2分，扣完为止；\n2.年度任一季度医保码结算率达50%的，得4分；年度医保码结算率最高季度的医保码结算率距50%每下降5%（含5%以内），扣0.5分，扣完为止；\n3.日均结算100笔以上的医疗机构，全年医保码结算率在组别内（二三级医疗机构、一级医疗机构及社区卫生服务中心、其他医疗机构）排名前20%的（四舍五入后，含并列），得2分。其他名次的，不得分；\n4.三级及日均结算量1000笔以上的二级医疗机构，已接入自建小程序渠道且发生移动支付的，得0.5分；年度任一季度医保移动支付结算占比（包括江苏医保云渠道和自建小程序渠道）达30%的，得1.5分（其他医疗机构均得分），移动支付结算占比每下降5%，扣0.2分，扣完为止；\n5.年度任一季度，通过省电子处方平台开具“双通道”单独支付药品外配处方开具率60%的（其他医疗机构均得分），得3分，每下降5个百分点扣0.5分，扣完为止。\n6.接入电子结算凭证中心的，得2分；\n7.按要求上传药品追溯信息，上传率达到平均水平的，得2分。",null,"中心定点机构管理科\n中心信息科"]
["五、医保管理服务提升（共6项，15分）"]
[11,"医保管理服务提升（15分）","优质诊疗服务提供（2分）",null,"按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，保障参保人员获得高质量、有效率的医药服务","按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务。有以下情形每查实一项扣1分，扣完为止：\n1.未严格执行门诊统筹、门诊慢特病、长处方、门急诊待遇等政策，不及时上传相关信息；\n2.推诿或者拒收重症患者；\n3.降低服务标准；\n4.诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费；\n5.未经参保人员或其近亲属、监护人同意，提供医疗保障基金支付范围以外的医疗服务（急诊、抢救等特殊情形除外）；\n6.未向异地就医参保人员提供同等、合规、必要的医疗服务。","查阅相关记录和文件资料","中心定点机构管理科\n中心稽核一科、二科"]
[12,null,"医保医师人数（2分）",null,"医保医师至少3人以上得0.5分，超过3人的一人加0.3分，最高不超过2分。",null,null,"局医药服务管理科"]
[13,null,"人员结构（2分）",null,"中级职称及以上人员一人得0.3分，高级职称及以上人员一人得0.5分，最高不超过2分。",null,null,"局医药服务管理科"]
[14,null,"医疗设备配备情况（3分）",null,"根据磁共振、CT、DR等设备配备情况打分，有一台设备得1分，最高不超过3分。（民营机构请提供设备购买凭证、照片等佐证资料）",null,null,"局医药服务管理科\n中心定点机构管理科"]
[15,null,"手术病人占比排名（3分）",null,"综合评估医疗机构的手术开展能力，按照手术病人占比排名依次得分。",null,null,"局医药服务管理科\n中心定点机构管理科"]
[16,null,"就诊人员满意度提高（3分）",null,"及时处理与医保相关的投诉举报，提高参保人员对医疗机构医保服务满意度","无就诊人员举报投诉的，得3分。\n虽有举报但参保人员的医保相关合理诉求得到及时解决的，得2分。\n有就诊人员举报投诉的，且未及时有效解决参保人员的医保相关合理诉求的，经查实，一次扣2分，扣完为止。",null,"中心定点机构管理科",{"$nulls":3},"             "]
["六、地方自主评价（共3项，7分）"]
[17,"地方自主评价（7分）","医保管理（2分）",null,"定点医疗机构按下列要求设置内部医保管理部门，符合规定的得5分。有一项做不到或不规范的，扣2分，且不得参与年度绩效考核评优。\n1.按要求配备专（兼）职医保管理人员，由医疗机构主要负责同志分管医保工作；\n2.100张床位以上的医疗机构应设医疗保障办公室（一级科室），按照不低于每150张床位配备1名专职工作人员的标准，配优配足医保工作人员；\n3.有专门办公场地。",null,"查阅相关记录和文件资料","局医药服务管理科\n中心定点机构管理科"]
[18,null,"网络安全管理（3分）",null,"加强网络安全管理，不发生安全事件","考核年度被市级及以上医保及网络管理部门监测，发现存在网络及数据安全隐患的，每发现1次扣1分，扣完为止；未按要求及时整改，不得分。",null,"中心信息科"]
[19,null,"公共服务（2分）",null,"公共服务体验式评价得分率=当年体验式评价得分之和/体验式评价总分×100%","医保服务站公共服务体验式评价得分率≥90%的，得2分，＜90%的不得分。\n无医保服务站的定点医疗机构的不得分。",null,"中心基层服务科"]
["七、加分项"]
["定点单位受到国家、省、市、县医保部门书面表彰或者书面表扬（书面表彰或者表扬日期在当前考核年度内）的，有文号的分别加3分、2分、1分、0.5分，没有文号的分别加1.5分、1分、0.5分、0.3分。同一表彰或者表扬按最高加分计算，不重复加分，累计加分不超过8分。"]
["备注：民营定点医疗机构绩效考核总分为85分，按实际得分×100/85，折算成百分制后，符合规定的，按实进行加分后作为最终考核得分。"]