局各科室、縣醫療保險管理中心，各定點單位：

根據《關于印發<南通市基本醫療保險定點單位績效考核辦法>的通知》（通醫保發〔2024〕63號）有關規定，現就做好我縣2024年度定點單位基本醫療保險考核工作有關事項通知如下。

一、考核對象

如東縣基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）。

二、考核內容

根據醫療保障法律法規和政策規定，結合醫療保障制度改革推進情況，確定定點單位考核內容。定點醫療機構圍繞醫保政策執行、醫保改革政策落地、醫保基金管理使用、醫保標準化信息化建設、醫保管理服務提升等方面，定點零售藥店圍繞醫保管理、配售藥管理、藥品管理、信息管理、費用管理等方面，分別設置績效考核項目，明確各項考核指標內涵、評分標準和考核方式，詳見附件1-3。

三、考核方式

定點單位年度績效考核實行百分制考核，按自然年度組織實施，以平時考核為主，在年終考核時匯總，于年度清算前完成。數據時限范圍為所考核年度的1月1日至12月31日。

四、結果應用

定點單位年度績效考核結果與工作人員評優、預留質量保證金分配、協議續簽、誠信服務信用等級管理、醫保基金預付、公立醫院績效考核等掛鉤。

（一）考核等次。定點單位考核等次分為優秀、良好、一般和不合格四類（有住院服務定點醫療機構、無住院服務定點醫療機構、定點零售藥店分別評定）。

1. 優秀等次：考核得分≥85分（含）的，排名進入被考核定點單位總數前15%的定點單位。按照有住院服務的定點醫療機構、無住院服務的定點醫療機構和零售藥店分別確定優秀名額，名額不足1名的按1名確定。

當年新增醫保定點單位，不參加優秀等次評定。

2. 良好等次：70分（含）≤考核得分＜85分的，以及得分85分（含）以上未能進入優秀等次的定點單位；

3. 一般等次：60分（含）≤考核得分＜70分的定點單位；

4. 不合格等次：考核得分＜60分的定點單位。

對當前和上一考核年度新增、擴建的定點單位，考核指標涉及歷史數據比較的，醫保部門根據定點單位實際，在確保不影響整體考核結果公平公正的前提下，按照科學、合理、可行的原則調整相關指標評分標準和口徑。

（二）考核等次與定點單位醫保工作人員評優掛鉤。考核等次為優秀的定點醫療機構和定點零售藥店可以分別推薦2名和1名優秀醫保工作人員。

（三）考核得分與預留質量保證金分配掛鉤。定點單位年度績效考核得分與預留質量保證金分配掛鉤，根據績效考核水平撥付預留的質量保證金，體現合理回報、激勵先進。對定點單位進行科學分組，在各組內全額統籌分配組內定點單位預留的質量保證金。全縣定點單位分為有住院醫療服務組、無住院醫療服務組和定點零售藥店組。組內定點單位預留的質量保證金分配辦法如下：

1. 計算各定點單位績效考核水平指數。根據某定點單位年度績效考核得分和組內定點單位年度績效考核得分計算其績效考核水平指數：某定點單位績效考核水平指數=該定點單位年度績效考核得分/組內定點單位年度績效考核平均分（四舍五入，保留兩位小數）。其中，組內定點單位年度績效考核平均分=Σ組內各定點單位年度績效考核得分/組內參與考核的定點單位數量（四舍五入，保留兩位小數）。

2. 分檔計算定點單位可獲得質量保證金（以元為單位，保留到兩位小數）

（1）績效考核水平指數≤0.98的定點單位

該定點單位可獲得質量保證金=該定點單位績效考核水平指數×該定點單位預留質量保證金。

未予以撥付部分質量保證金作為質量保證獎勵金，用于統籌獎勵組內績效考核水平指數高于1.02的定點單位。

（2）0.98＜績效考核水平指數＜1.02的定點單位

該定點單位可獲得質量保證金=該定點單位預留質量保證金

（3）績效考核水平指數≥1.02的定點單位某定點單位可獲得質量保證金=該定點單位預留質量保證金+分配的質量保證獎勵金。其中，分配的質量保證獎勵金=組內待分配質量保證獎勵金總額×該定點單位質量保證金待分配系數÷Σ組內可獲得質量保證獎勵金的各定點單位質量保證金待分配系數；該定點單位質量保證金待分配系數=該定點單位年度預留質量保證金×該定點單位績效考核水平指數。

（四）考核等次與定點單位協議續簽掛鉤

1. 考核等次為一般及以上，且符合當年基本醫療保險定點單位準入條件的，按規定續簽醫保協議；

2. 考核等次為不合格，以及不滿足當年基本醫療保險定點單位準入條件的，限期3個月整改。整改期間中止醫保協議，整改期滿后由屬地醫保經辦機構組織復查驗收，驗收合格的，繼續履行醫保協議，并按規定續簽醫保協議，驗收不合格的，終止醫保協議，3年內不得申請醫保定點。

3. 連續兩個年度績效考核等次為不合格或者五年內3次（含）以上考核等次為不合格的，終止醫保協議，3年內不得受理其醫保定點申請。

（五）考核等次與定點單位誠信服務信用等級管理掛鉤（自2025年度定點單位績效考核開始執行）。年度績效考核未達到優秀等次的定點單位，次年不得申請信用等級升級評定。年度績效考核等次為一般的定點單位，當前信用等級下降一檔。年度績效考核等次為不合格的定點單位，當前信用等級下降至最低檔。

（六）考核等次與醫保基金預付掛鉤。將定點醫療機構年度績效考核等次與醫保基金預付掛鉤，具體辦法另行制定。

（七）考核等次與公立醫院績效考核掛鉤。公立醫院績效考核中，涉及醫保的相關考核指標，在按評分標準進行打分的基礎上，與醫保年度績效考核得分掛鉤：

1. 考核等次優秀的，按實際得分；

2. 考核等次良好的，按實際得分的90%折算；

3. 考核等次一般的，按實際得分的70%折算；

4. 考核等次不合格的，按實際得分的50%折算。

五、組織實施

縣醫療保障局牽頭全縣定點單位考核工作，局機關、中心各職能科室根據考評內容進行打分，需要定點單位提供的佐證材料由各科室負責收集并存檔。

村衛生室考核由各鎮衛生所（中心衛生院）負責組織實施，優秀比例為15%（四舍五入），考核結果于2月21日前報送醫保部門。

聯系人：浦玲鈺，聯系電話：0513-84100016。地址：醫保中心405辦公室。

附件：1. 定點醫療機構（有住院服務）績效考核評分標準

    2. 定點醫療機構（無住院服務）績效考核評分標準

    3. 定點零售藥店績效考核評分標準

如東縣醫療保障局

2025年2月18日

附件1-2024年度如東縣定點醫療機構綜合考核評分標準（有住院服務）.xls

附件2-2024年度如東縣定點醫療機構綜合考核評分標準（無住院服務）.xlsx

附件3-2024年度如東縣定點零售藥店綜合考核評分標準.xls